Wenn Sie bei der Vereinigung Akustikus Neurinom e.V. Mitglied werden wollen, dann können Sie hier Ihr Anmeldeformular online erstellen lassen. Da wir Ihre Unterschrift benötigen, erstellt das System eine Seite für den Ausdruck, die Sie dann bitte unterschrieben an uns senden.
 
Hinweis zum Datenschutz: Es werden Online keinerlei Daten gespeichert!

	Hiermit erkläre ich:
	Vorname:
	Zuname:
	Straße:
	PLZ:
	Ort:
	Geburtsdatum:
	Beruf/ Ausbildung:
	Jetzige Tätigkeit:
	Tel.-Nr.:
	Fax-Nr:
	E-Mail:
		meinen Beitritt zur Vereinigung Akustikus Neurinom e.V.
		dass Sie meine Adresse an ratsuchende VAN-Mitglieder weitergeben können.
		Ich erteile eine Einzugsermächtigung für den Jahresmitgliedsbeitrag von 30,- Euro.*) *) Nur in begründeten Fällen ist eine Ausnahme möglich. Antrag bitte in das Feld "Anmerkungen" schreiben.
		Im Beitrag enthalten ist der quartalsmäßig erscheinende "VAN-Rundbrief" mit vielen aktuellen Hinweisen und Informationen im Zusammenhang mit dem "Akustikusneurinom" und auch anderen Gesundheitsfragen.
	Konto-Nr.:
	Bankleitzahl:
	Kreditinstitut:
		Ich überweise eine Spende in Höhe von  Euro.
		Ich bitte um eine Steuerabzugsbescheinigung für das Finanzamt  für den Jahresmitgliedbeitrag  für die Spende
		Ich bitte um Übersendung von Informationsmaterial. Die Broschüre "Das Akustikusneurinom"  habe ich  habe ich noch nicht
	Anmerkungen:
		Klicken Sie nun bitte auf den Button "Formular" und senden uns dann den unterschriebenen Ausdruck zu.
		Bankverbindung: Deutsche Bank PGK, Filiale Hannover Konto: 0 623 14000 (BLZ 250 700 24) Für ausländische Mitglieder: IBAN: DE29 2507 0024 0062 3140 00 oder BIC (SWIFT-CODE): DEUTDEDBHAN